Cross linking (CXL) jest zabiegiem sieciowania włókien kolagenowych w wewnętrznych warstwach rogówki. W wyniku zabiegu powstają nowe wiązania krzyżowe pomiędzy włóknami kolagenu, dzięki czemu rogówka staje się bardziej sztywna, odporna na dalsze odkształcenia i wzmocniona.
Pierwszy zabieg tego typu wykonano w Technical University w niemieckim Dreźnie w 1998r.
W dużym uproszczeniu CXL polega na nasączeniu rogówki ryboflawiną (witaminą B2) i naświetlaniu jej promieniowaniem ultrafioletowym z zakresu UVA. Duże stężenie ryboflawiny w miąższu rogówki powoduje, że przednie warstwy rogówki absorbują sporą część promieniowania i ograniczają jego wnikanie do głębszych struktur oka. Nabłonek rogówki jest jednak naturalną barierą dyfuzyjną dla ryboflawiny, dlatego powstały różne metody jej aplikacji do wnętrza rogówki, a tym samym metody i procedury cross-linkingu. Różnice oraz specyfika tych metod zostaną omówione w osobnych artykułach.
Obecnie CXL jest podstawową procedurą w terapii stożka rogówki. Stożek rogówki jest niezapalną postępującą ektazją rogówki, która prowadzi do scieńczenia grubości oraz nieregularnego uwypuklenia rogówki. Zmiana kształtu rogówki powoduje trudną do korekcji wadę wzroku. W zaawansowanych stadiach istnieje ryzyko blizn i perforacji rogówki
Zmiany zachodzące w rogówce zachodzące w wskutek zabiegu, możemy uprościć do trzech aspektów: keratometrii, pachymetrii i morfologii rogówki. Następstwem zabiegu jest rożnego stopnia wypłaszczenie się rogówki, czyli zmniejszenie się keratometrii. Często wraz ze zmniejszeniem keratometrii dochodzi do zwiększenia grubość rogówki w najcieńszym miejscu w skutek zmniejszenia rozciągnięcia tkanek. Początkowo po zabiegu możemy obserwować przejściowe zmniejszenie grubości rogówki w stosunku do stanu wyjściowego – jest to zjawisko zwykle przemijające i może być związane z odwodnieniem rogówki lub koniecznością zdjęcia nabłonka podczas zabiegu (CXL z abrazją nabłonka). W zakresie morfologii rogówki następuje reorganizacja włókien kolagenowych oraz odbudowa keratocytów i włókien nerwowych. Powierzchnia oka regeneruje się w przeciągu 3-6 dni po zabiegu w przypadku metody z usuwaniem nabłonka (abrazją). W metodach przeznabłonkowych, nabłonek zwykle wraca do normy nastepnego dnia. W ciągu 6 miesięcy powinna ustabilizować się keratometria i pachymetria, ale samo sieciowanie kolagenu może trwać do około 2 lat.
Cele i wskazania cross-linkingu
Nadrzędnym celem CXL jest usztywnienie rogówki, a tym samym zahamowania jej odkształcania. W efekcie zmniejszenia keratometrii (spłaszczenia rogówki) czasami możemy uzyskać poprawę ostrości widzenia – zwłaszcza w początkowych stadiach choroby. . Dzięki wprowadzeniu zabiegu cross-linking udało się w znaczący sposób zmniejszyć konieczność wykonywania przeszczepów rogówki u pacjentów ze stożkiem rogówki.
CXL jest zabiegiem, który ma zatrzymać postęp choroby, zabezpieczyć rogówkę przed poważnymi powikłaniami i w indywidualnych przypadkach może być łączony z innymi procedurami w celu poprawy widzenia. Jak już wspomnieliśmy wcześniej, sam CXL może nieznacznie poprawić jakość widzenia, ale nie jest to priorytet przy kwalifikacji do zabiegu. Zmiany stożkowe mogą się pojawiać już u młodzieży szkolnej i mają tendencję do znacznej progresji w okolicach 15-25 roku życia, dlatego istotne są okresowe kontrole okulistyczne i współpraca ze specjalistą prowadzącym. Badania kliniczne pokazują, że zabieg najbardziej skuteczny jest we wczesnych i umiarkowanych stadiach choroby.
Wskazaniami do CXL są również inne ektazje np. pooperacyjne oku, czy zwyrodnienie brzeżne przeźroczyste (PMD). Obie choroby podobnie jak stożek, charakteryzują się zmianą kształtu rogówki, redukcją jej grubości: w przypadki ektazji pooperacyjnych, lokalizacje zmian są podobne jak w stożku rogówki, a w PMD zmiany dotyczą jej obwodowej części.. Ze względu na bardzo rzadkie występowanie obu schorzeń w literaturze dostępne są opisy pojedynczych przypadków pacjentów u których zastosowano CXL z dobrymi efektami leczenia.
W literaturze medycznej pojawiają się też publikacje o zastosowaniu CXL w innych chorobach rogówki takich jak keratopatia pęcherzowa, dystrofia siateczkowata rogówki a także infekcyjne owrzodzenia rogówki. W przypadku infekcji bakteryjnych i wirusowych warto zwrócić uwagę na właściwości antyseptyczne ryboflawiny i promieniowania UV, dzięki czemu zastosowanie CXL nie tylko wpływa na wzmocnienie rogówki, ale też potencjalnie przyspiesza niszczenie drobnoustrojów. Specjaliści podejmują też próby zastosowania zabiegu u dzieci w hamowaniu krótkowzroczności (jako uzupełnienia ortokeratologii lub CXL twardówki) i leczenia nieszczelności poduszki filtracyjnej po zabiegu trabekulektomii.