Cross-linking z abrazją jest najdłużej stosowaną metodą cross-linkingu. Abrazja w nazwie oznacza usunięcie nabłonka rogówki i w anglojęzycznej literaturze może być znany jako cross-linking epithelium- off (EPI-OFF). Zabieg można wykonać według dwóch protokołów: drezdeńskiego i przyspieszonego.
Protokół drezdeński – jest najstarszym protokołem zaproponowanym przez Technical University w Dreźnie, pionierów CXL.
Protokół przyspieszony – to pewnego rodzaju optymalizacja protokołu drezdeńskiego, która wykorzystuje inne parametry promieniowania, aby skrócić czas zabiegu.
Według badań klinicznych oba protokoły mają podobną skuteczność w hamowaniu zmian rogówkowych.
Jak już wspomnieliśmy we wcześniejszym artykule, CXL polega na nasączeniu rogówki ryboflawiną, a następnie naświetlaniu jej odpowiednim promieniowaniem ultrafioletowym. W tym artykule chcielibyśmy przedstawić bardziej szczegółowo procedurę zabiegu.
Kilka słów o nabłonku i abrazji
Nabłonek rogówki jako najbardziej zewnętrzna warstwa komórek, pełni funkcje ochrony rogówki przed czynnikami zewnętrznymi i przez to utrudnia wnikanie substancji lub promieniowania w głąb tkanki. Usunięcie nabłonka zwiększa zatem skuteczność zabiegu. Nabłonek posiada zdolność do szybkiej regeneracji, dzięki czemu, przy zachowaniu odpowiednich procedur, może on zostać usunięty bez trwałej szkody dla pacjenta.
Chirurgiczne usunięcie nabłonka jest wykorzystywane również w innych zabiegach okulistycznych, jak laserowa korekcja wzroku (np. PRK, EBK) czy fotokeratektomia terapeutyczna (PTK). Do abrazji nabłonka, chirurg używa specjalnego ostrza – epikeratomu. Epikeratom w delikatny sposób usuwa komórki nabłonka bez uszkodzenia błony Bowmana. Alternatywną metodą zdjęcia nabłonka jest jego denaturacja alkoholem lub laserem excimerowym i oczyszczenie rogówki gąbką celulozową, choć w praktyce głównie wykorzystuje się epikeratom.
Procedury zabiegowe.
Procedura drezdeńska – trwa około godziny i odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Pierwszym etapem po podaniu znieczulenia jest wspomniane wyżej zdjęcie nabłonka, które trwa około minuty. Następnym etapem jest nasączenie rogówki ryboflawiną przez około 30 minut – roztwór jest podawany kilkukrotnie co około 5-7 minut. Po tym czasie rozpoczyna się naświetlanie rogówki promieniowaniem ultrafioletowym i utrzymanie regularnej aplikacji ryboflawiny przez kolejne 30 minut. W tej wersji zabiegu, stosowana jest wiązka promieniowania o mocy 3 mW/cm2 i długości fali 365 nm (UVA). Ostatnim etapem zabiegu jest miejscowe podanie antybiotyku i założenie opatrunkowej soczewki kontaktowej.
Głównym zastrzeżeniem specjalistów do tej procedury jest względnie długi czas trwania zabiegu, który może być uciążliwy dla pacjenta, ale również ogranicza możliwości zabiegowe bloków operacyjnych.
Protokół przyspieszony – został opracowany jako optymalizacja drezdeńskiego odpowiednika, przez skrócenie czasu zabiegu do około 30 minut. Podobnie jak w wersji tradycyjnej, zabieg zaczyna się od podania znieczulenia i abrazji nabłonka, różnice pojawiają się przy aplikacji ryboflawiny i naświetlaniu rogówki. Nasączenie rogówki trwa 20 minut, a podanie kropli odbywa się co około 2-3 minuty – czyli częściej i krócej. Następnie przeprowadza się naświetlanie ultrafioletem o tej samej długości fali, ale zwiększonej mocy wiązki do 9mW/cm2 przez 10 minut. Na końcu zabiegu chirurg aplikuje do oka pacjenta antybiotyk i opatrunkową soczewkę kontaktową.
Postępowanie po zabiegu jest podobne w obu protokołach: pacjent powinien przyjmować odpowiednie leki okulistyczne (antybiotyki, środki sterydowe i przeciwzapalne), przestrzegać odpowiedniej higieny okolicy twarzy i zgłaszać się na wyznaczone wizyty kontrolne. Stosowanie się do zaleceń jest bardzo istotne zwłaszcza w pierwszym tygodniu po zabiegu, kiedy dochodzi do odbudowy nabłonka (nabłonkowania się) rogówki, ponieważ zależy nam na dobrym wygojeniu się tkanki możliwe bez istotnych zmian w strukturze rogówki i niedopuszczeniu do infekcji bakteryjnych/wirusowych. W tym też czasie Pacjent może odczuwać dolegliwości bólowe i znaczne pogorszenie widzenia, które powinny jednak stopniowo mijać w ciągu kilkunastu dni. Warto też pamiętać o intensywnym nawilżaniu oczu po zabiegu, ponieważ odpowiedni film łzowy wspomaga regenerację powierzchni oka i chroni oko przed niekorzystnymi czynnikami zewnętrznymi.
Wady i zalety cross-linkingu z abrazją
Cross-linking z abrazją jest najdłużej stosowaną procedurą CXL, ma jednak kilka wad. Pierwszą niedogodnością jest względnie długi czas zabiegu, co może być uciążliwe dla pacjenta, a specjaliście znacząco ograniczyć. Kolejnym mankamentem mogą być pozabiegowe dolegliwości pacjenta, związane z nabłonkowaniem rogówki: znacznie obniżona ostrość widzenia, światłowstręt, ból i suchość oczu. Proces nabłonkowania trwa kilka dni i po tym czasie nasilenie objawów powinno mijać, przy czym rogówka oraz powierzchnia oka stabilizuje się przez kilka miesięcy po zabiegu, dlatego wahania ostrości, wrażliwość i suchość oczu mogą się utrzymywać się dłużej.
Pomimo jednak tych niedogodności, badania jednoznacznie pokazują, że protokoły epithelium-off klinicznie mają największą skuteczność w hamowaniu zmian rogówkowych w przypadku stożka rogówki.
Bibliografia
dr n. med. Arleta Waszczykowska, dr hab. n. med. Piotr Jurowski, prof. nadzw.; Zastosowanie metody cross-linking w leczeniu stożka rogówki; Okulistyka po dyplomie, nr 05/2018
Cristina Ariadna Nicula, Anca Maria Rednik, Adriana Elena Bulboacă, Dorin Nicula; Comparative Results Between “Epi-Off” Conventional and Accelerated Corneal Collagen Crosslinking for Progressive Keratoconus in Pediatric Patients
touchophthalmology.com/how-to-choose-the-best-cross-linking-procedure-in-2016-2/