Zdiagnozowanie stożka rogówki podczas standardowego badania okulistycznego, jest trudne, często wręcz nie możliwe. W celu postawienia diagnozy stożka, niezbędne jest pogłębienie diagnostyki. Jak więc wygląda droga Pacjenta, którego poinformowano o podejrzeniu stożka rogówki? Co jest niezbędne żeby postawić kompleksową diagnozę oraz wybrać najlepszą możliwą metodę leczenia i korekcji stożka?
Każde badanie okulistyczne czy też optometryczne zaczyna się od wywiadu dotyczącego widzenia i stanu zdrowia Pacjenta. Jeśli na tym etapie Pacjent zgłasza pogorszenie widzenia, światłowstręt, łzawienie oczu oraz podwójne jednooczne widzenie, a dodatkowo w ostatnim czasie często występowała konieczność zmian okularów, pogłębiał się astygmatyzm oraz występowały trudności w doborze okularów, to podejrzenie może paść na stożek rogówki. W takiej sytuacji z pewnością Pacjent zostanie skierowany na pogłębioną diagnostykę w celu potwierdzenia lub wykluczenia stożka rogówki. Za złoty standard w procesie diagnostyki stożka uważa się trzy badania:
- Topografii rogówki
- Tomografia rogówki
- Biomikroskopia
O tym jakie testy wykona specjalista podczas badania, decyduje wiele czynników, min.: wyposażenie gabinetu czy preferencje specjalisty. Wynika to z faktu, że część z tych badań wykonuje się wykorzystujące różne techniki obrazowania. Istotne jest zatem, aby Pacjent zawsze posiadał kopię dotychczasowych wyników badań. Jedynie wówczas, możliwa będzie analiza zmian, jakie zachodzą w rogówce niezbędna do decyzji o sposobie leczenia i korekcji stożka rogówki.
Topografia rogówki
Wykonanie topografii rogówki, umożliwia dokładne zbadanie kształtu rogówki oraz uzyskanie map rogówki. Podobnie jak w przypadku map geograficznych, mapy rogówki zawierają dokładne informacje dotyczące wysokości i krzywizny powierzchni. Topografia rogówki jest badaniem niezbędnym w procesie kwalifikacji Pacjenta do laserowej korekcji wzroku, w doborze soczewek kontaktowych, wyliczaniu mocy soczewek wewnątrzgałkowych do wszczepu, ale również podczas diagnostyki stożka rogówki. Stożek rogówki charakteryzuje się ścieńczeniem i nadmiernym uwypukleniem rogówki w jej centralnej i obwodowej części. Oznacza to, że zmienia się geometria rogówki. Stopień zaawansowania tych zmian można zaobserwować właśnie na mapach rogówki.
Topografia rogówki jest badaniem nieinwazyjnym i zupełnie bezbolesnym. Zadaniem Pacjenta podczas tego badania, jest obserwowanie centralnego punktu koncentrycznych, podświetlonych okręgów (pierścieni) nazywanych dyskami Placido. Pierścienie te rzutowane są na przednią powierzchnię rogówki, a obraz jaki w ten sposób powstaje jest analizowany za pomocą algorytmu.
Dane przetworzone przez komputer po chwili prezentowane są w postaci map. Kolorystyka tych map często zbliżona jest do map znanych nam między innymi z lekcji geografii.
- Kolory zimne (różne odcienie niebieskiego) przedstawiają obszary o niskiej krzywiźnie.
- Kolory ciepłe (pomarańcze i czerwienie) obszary o wyższej krzywiźnie.
- Kolor żółty i zielony zarezerwowany jest zaś dla standardowych krzywizn rogówki.
- Kolor pomarańczowy i czerwony to obszar o zwiększonej krzywiźnie, charakterystyczny dla osób chorujących na stożek rogówki.
Analiza takich map pozwala ocenić stopień zaawansowania stożka oraz jego lokalizację. Jednak, aby diagnostyka stożka rogówki była jeszcze dokładniejsza niezbędne jest wykonanie pomiaru grubości rogówki oraz kształtu tylnej powierzchni rogówki.
Tomografia rogówki
Tomografię rogówki możemy wykonać w dwojaki sposób. Z wykorzystaniem:
- Kamery Scheimpflug’a
- Optycznej Koherentnej Tomografii (OCT)
Kamera scheimpflug’a
Tomografia rogówki wykonywana z wykorzystaniem obrotowej kamery Scheimpflug’a pozwala na dokładną ocenę, a przede wszystkim zwymiarowanie przedniego odcinka oka, w tym rogówki. Badanie to jest nieinwazyjne i zupełnie bezbolesne. Zadaniem Pacjenta podczas badania jest obserwowanie centralnego punktu i nie mruganie przez kilka sekund. W tym czasie następuje obrót niebieskiej linii, w trakcie której kamera Scheimpflug’a wykonuje od 50 do 100 skanów przedniego odcinka oka. W wyniku tego pomiaru można uzyskać informację o przedniej i tylnej powierzchni rogówki, grubości rogówki, głębokości komory przedniej, kątach przesączania czy soczewki wewnątrzgałkowej. Badanie to jest więc rozszerzeniem pomiarów wykonywanych podczas topografii rogówki.
Rysunek 5 Skan przedniego odcinka oka wykonany z wykorzystaniem kamery Scheimpflug’a
Obrazowanie zarówno przedniej i tylnej powierzchni rogówki pozwala na rozpoznanie stożka już we wczesnej fazie jego rozwoju. Wynika to z faktu, iż rozwój stożka rogówki często zaczyna się od tylnej powierzchni rogówki nie powodując zmian na jej przedniej powierzchni. Mówimy wówczas o postaci przedklinicznej stożka (forme fruste keratoconus, FFK, FFKC). W związku z tym badanie jedynie przedniej powierzchni rogówki nie zawsze będzie wystarczające.
Po wykonaniu tomografii rogówki uzyskujemy kilkanaście map rogówki prezentujących różne wartościowe dla specjalisty informacje. Jako, że podczas diagnostyki stożka rogówki najważniejszy jest kształt (krzywizna) przedniej i tylnej powierzchni rogówki oraz jej grubość to głównie te parametry zostają poddane analizie.
Analiza map powstałych podczas tomografii rogówki pozwala bardzo dokładnie ocenić stopień zaawansowania stożka oraz jego lokalizację. Jest również badaniem niezbędnym do podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu w procesie leczenia i korekcji stożka rogówki przez specjalistę. Obserwacja map robionych podczas kolejnych badań (np.: kontrolnych) pozwala śledzić ewentualną progresję stożka oraz efekty prowadzone leczenia.
Optyczna koherentna tomografia
W skrócie OCT, jest kolejnym nieinwazyjnym i bezbolesnym badaniem umożliwiającym zobrazowanie rogówki. Za pomocą OCT możemy ocenić nie tylko rogówkę, ale również kąty przesączania i siatkówkę (w tym plamkę i tarczę nerwu wzrokowego). Dzięki tak szerokiemu spektrum struktur, które możemy obrazować za pomocą tego badania, OCT wykorzystywane jest w diagnostyce wielu schorzeń, nie tylko stożka rogówki.
Podczas badania Pacjent proszony jest o obserwację punkt. W tym czasie optometrysta lub okulista wykonuje zdjęcie rogówki, które następnie może poddać dokładnej analizie. Uzyskany obraz jest poprzecznym skanem rogówki w dużym powiększeniu. Uzyskany obraz pozwala na dokładną ocenę grubości rogówki w każdej jej części, ale też lokalizacje zmian patologicznych, które mogą pojawić się w rogówce. Wynik pomiaru pozwala ocenić również grubość nabłonka rogówki (użyteczne min.: podczas crosslinkingu z abrazją) czy zlokalizować wszczepione pierścienie rogówkowe.
Optyczna koherentna tomografia podobnie jak wyżej opisane badania, służy diagnostyce i śledzeniu zmian jakie zachodzą z upływem czasu. Dokładne dokumentowanie stanu zdrowia rogówki umożliwia ocenę progresji stożka rogówki, efektów zastosowanego leczenia oraz określenie kiedy konieczna jest zmiana postępowania.
Dokładna i wczesna diagnostyka jest szansą na utrzymanie względnie dobregowidzenia.
Biomikroskopia
Biomikroskop powszechnie nazywany lampą szczelinową można spotkać w każdym gabinecie okulistycznym. Umożliwia on obuoczną, stereoskopową obserwację poszczególnych struktur oka. Lampa szczelinowa jest przykładem mikroskopu złożonego, czyli takiego zbudowanego z układu wielu soczewek. Soczewki te ustawione są w taki sposób żeby uzyskać mocno powiększony, ostry obraz obserwowanego obiektu. Biomikroskop służy do badania wszystkich struktur oka – zaczynając od warstwy filmu łzowego (łez), przez rogówkę, spojówkę, soczewkę, a kończąc na siatkówce. Jednak podczas diagnostyki stożka rogówki specjalista skupia się głównie na ocenie rogówki.
Podczas obserwacji rogówki w lampie szczelinowej specjalista może zauważyć różnego rodzaju stany zapalne, podsychanie rogówki czy inne zmiany w strukturze rogówki. Charakterystyczne objawy stożka rogówki, które może zaobserwować podczas badania Pacjenta ze stożkiem rogówki to:
- Ubytki nabłonka rogówki w okolicy szczytu stożka (mimo braku noszenia soczewek kontaktowych)
- Scienczenie grubości rogówki
- Wzrost liczby widocznych włókien nerwowych
- Pierścień Fleischera – powstające w wyniku odkładania się depozytów żelaza w obrębie warstwy podstawnej nabłonka rogówki , widoczne jako rudobrązowy pierścień
- Objaw Munsona – uwypuklenie powieki dolnej w kształcie litery V przy patrzeniu w dół
- Linie Vogta – drobne rozstępy powstające w rogówce pod wpływem napięcia
- Hydrops – ostry obrzęk w stożku rogówki mogący pojawić się w zaawansowanym stożku wynikający z uszkodzenia srodblonka, błony Descemeta i warstwy Dua i przedostanie się cieczy wodnistej do istoty właściwej rogówki.
Większość z powyżej opisanych objawów pojawia się u Pacjentów z bardziej zaawansowanymi stożkami rogówki. Dlatego też diagnostyka stożka nigdy nie opiera się tylko i wyłącznie na badaniu w lampie szczelinowej. Wszystkie opisane badania wzajemnie się uzupełniają dając pełen obraz stanu zdrowia rogówki.
BIBLIOGRAFIA:
1. Michael W. Belin, Stephen S. Khachikian , Renato Ambrósio Jr., Marcella Salomão Keratoconus / Ectasia Detectionwith the Oculus Pentacam:Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Display
2. https://www.pentacam.com/int/opticianoptometrist-without-pentacamr/models/model-line-up.html
3. Anna M. Roszkowska, AKTUALNOŚCI W DIAGNOSTYCE I LECZENIU STOŻKA ROGÓWKI, Państwo i Społeczeństwo, 2018 (XVIII) nr 3